נכויות וקצבאות ביטוח לאומי – אחוזי הנכות הם רק תחילת הבדיקה
מחלה, תאונה או פגיעה משמעותית עשויות להשפיע על היכולת לעבוד ולהשתכר, לתפקד באופן עצמאי ולנהל שגרת חיים. מצבים אלה עשויים להקים במקביל מספר מסלולים שונים לקבלת זכויות וקצבאות.
אלא שעצם קיומה של נכות רפואית, ואפילו נכות בשיעור גבוה, אינה מלמדת לבדה איזו קצבה מגיעה, מה יהיה גובהה ואילו זכויות נוספות עשויות לעמוד לרשות הנפגע.
אותו מצב רפואי עשוי להיבחן באופן שונה לצורך נכות כללית, שירותים מיוחדים, ניידות, פנסיית נכות או זכויות נוספות. לכל מסלול תכלית שונה, תנאי זכאות שונים ומבחנים משלו.
לכן, בבואי לבחון תיק של נכויות וקצבאות, איני מתחיל בשאלה "איזו קצבה להגיש?". תחילה חשוב להבין את מצבו הרפואי והתפקודי של האדם, את יכולתו לעבוד, את הכנסותיו, את נסיבות הפגיעה ואת כלל מקורות הזכאות שעשויים לעמוד לרשותו.
כלומר, העמקה בתיק והבנת מכלול הזכויות הרלוונטיות למקרה, קודמות להגשת תביעה למימוש זכויות – או במילים אחרות: "מיפוי לפני מיצוי".
- נכות רפואית ואי-כושר
- חישוב אחוזי נכות
- הוועדה הרפואית
- עבודה לצד קצבה
- גופים שונים בחינות שונות
- החמרת מצב
- המדריך המלא לנכויות וקצבאות
זכויות שכדאי לבדוק
מצב רפואי אחד עשוי להקים זכאות במספר מסלולים, ובהם:
נכות כללית, שירותים מיוחדים (שר"מ), ניידות, נכות מעבודה, פנסיית נכות ואובדן כושר עבודה, פטור ממס הכנסה, זכויות סיעודיות וזכויות נוספות.
לא כל הזכויות נבחנות לפי אותם תנאים, ולכן חשוב למפות את כלל המסלולים הרלוונטיים לפני שתובעים.
נכות רפואית אינה בהכרח קצבת נכות
טעות נפוצה היא לחשוב שאם נקבעה לאדם נכות רפואית – מכאן הדרך לקצבה קצרה וקלה.
אלא שבקצבת נכות כללית קיימים שני שלבים שונים:
בשלב הראשון נבחנת הנכות הרפואית – מהם הליקויים הרפואיים ומה שיעורם לפי ספר הליקויים. ככלל, הסף הרפואי בנכות כללית הוא 60% נכות רפואית, או 40% כאשר בגין אחד מהליקויים נקבעו לפחות 25%.
בשלב השני, ורק לאחר שהמבוטח עובר את הסף הרפואי הרלוונטי, נבחנת דרגת אי-הכושר – עד כמה מצבו פגע ביכולתו להשתכר ולהשתלב בשוק העבודה. מכאן, שאדם עשוי לסבול ממספר מחלות ואף לצבור שיעור נכות רפואית משמעותי – ועדיין לא להיות זכאי לקצבה, אם אינו עומד גם בתנאי אי-הכושר וביתר התנאים החלים על הזכאות.
כלומר, אחוז הנכות מתאר את המצב הרפואי; הקצבה נבחנת גם לפי כושר התפקוד וההשתכרות.
להרחבה במדריך נכות רפואית, דרגת אי-כושר ותנאי הזכאות לקצבת נכות
אחוזי נכות לא מחברים בחיבור רגיל
כאשר לאדם מספר ליקויים רפואיים, אחוזי הנכות המצטברים אינם מחושבים בחיבור רגיל של כל האחוזים שניתנו על סעיפי הליקוי השונים, אלא נעשה חישוב משוקלל.
יש לכך משמעות מעשית רבה, במיוחד כאשר אדם קרוב לסף המזכה בזכות מסוימת.
בנוסף, לא כל סעיף ליקוי משפיע בהכרח באופן זהה על כל מסלול. למשל, ייתכן סעיף ליקוי שיילקח בחשבון לזכות מסוימת, ולא יילקח בחשבון לגבי זכות אחרת.
כלומר, בקביעת הנכות המשוקללת השלם קטן מסך חלקיו ועשוי להשתנות בהתאם לסוג הזכויות.
להרחבה במדריך איך מחשבים נכות משוקללת – ואילו ליקויים נלקחים בחשבון?
הוועדה הרפואית רואה את מה שמונח בפניה
ועדה רפואית אינה "חקירה רפואית כללית" של כל מצבו של המבוטח.
הדיון מתבסס במידה רבה על הליקויים הרפואיים שנטענו בתביעה להכרה ועל המסמכים והתיעוד שהוצגו בפני הוועדה. ליקוי שלא קיבל ביטוי בתביעה או שלא נתמך בתיעוד רפואי מתאים עלול שלא להיבחן במלואו – ולעיתים אף לא להגיע לבחינת המומחה הרפואי המתאים.
לפיכך, יש לוודא שהתמונה הרפואית שהוועדה נדרשת לבחון מלאה, ולא מתמקדת רק במחלה העיקרית.
להרחבה במדריך: איך נערכים נכון לוועדה הרפואית ומה חשוב להציג בפניה?
מצב רפואי אחד עשוי להקים זכאות במספר מסלולים, ובהם:
נכות כללית, שירותים מיוחדים (שר"מ), ניידות, נכות מעבודה, פנסיית נכות ואובדן כושר עבודה, פטור ממס הכנסה, זכויות סיעודיות וזכויות נוספות.לא כל הזכויות נבחנות לפי אותם תנאים, ולכן חשוב למפות את כלל המסלולים הרלוונטיים לפני שתובעים.
משרד עורך דין מדנס
"אני עדיין עובד"- האם זה אומר שאיני זכאי לקצבת נכות?
לא בהכרח.
העובדה שאדם עובד ומשתכר אינה שוללת כשלעצמה זכאות לקצבת נכות כללית. עם זאת, חשוב להבחין בין מי שעובד בעת שהוא מבקש להתחיל לקבל קצבה, לבין מי שכבר מקבל קצבה ויוצא לעבוד.
גם אדם שכבר מקבל קצבת נכות יכול לצאת לעבוד ולהמשיך לקבל קצבה. גובה ההכנסה והאופן שבו היא משפיעה על הקצבה תלויים, בין היתר, בדרגת אי-הכושר שנקבעה.
מכאן שאין מדובר תמיד בבחירה בינארית של: קצבה או עבודה.
לכן, השאלה אינה רק אם המבוטח עובד – אלא מתי החל לעבוד, כמה הוא משתכר, האם הוא כבר מקבל קצבה ומהי דרגת אי-הכושר שנקבעה לו.
להרחבה במדריך: עבודה לצד קצבת נכות – תנאי ההכנסה וכיצד השכר משפיע על הקצבה
החלטה של גוף אחד אינה תמיד מחייבת גוף אחר
אדם עשוי לעבור מספר הליכים רפואיים ותפקודיים בקשר לאותו מצב רפואי – בביטוח הלאומי במסגרת נכות כללית או נכות מעבודה, בקרן הפנסיה, במשרד הביטחון או במסגרת זכויות אחרות.
השאלה המתבקשת היא: אם כבר נקבעה לי נכות במוסד אחד, מדוע בוחנים את העניין שוב במוסד אחר?
הסיבה היא שכל מסלול פועל מכוח מערכת כללים משלו ובוחן שאלות שאינן בהכרח זהות. לכן, קביעה של גוף אחד אינה בהכרח מחייבת גוף אחר – אך גם אינה חסרת משמעות בהליך אחר.
להרחבה במדריך: מתי קביעת נכות בהליך אחד משפיעה על זכויות והליכים אחרים?
החמרת מצב - כשמה שהיה נכון בעבר כבר אינו משקף את המצב כיום
מחלות ופגיעות עלולות להחמיר עם השנים, לגרום למגבלות נוספות או להשפיע באופן משמעותי יותר על יכולתו של האדם לעבוד ולתפקד.
במצבים מסוימים ניתן לבקש בדיקה מחדש עקב החמרת מצב, אולם חשוב להבין שהכללים אינם זהים בכל מסלול.
ויש נקודה חשובה במיוחד: בדיקה מחדש בנכות כללית אינה בהכרח בגדר "אין לי מה להפסיד". כלומר, גם כאשר המבוטח הוא שביקש את הבדיקה, הביטוח הלאומי רשאי בעקבותיה להפחית את אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו בעבר ואף את דרגת אי-הכושר.
לכן חשוב להבין מראש לא רק מה ניתן להשיג בהליך, אלא גם מה בדיוק עומד להיבחן מחדש, ומה עלולים להפסיד בעקבותיו.
[להרחבה במדריך: החמרת מצב ובדיקה מחדש – מתי ניתן לפנות ומה עלול להיפתח מחדש?]
להרחבה במדריך: החמרת מצב ובדיקה מחדש – מתי ניתן לפנות ומה עלול להיפתח מחדש?
רוצים לדעת עוד?
נקבעה לכם נכות? לפני שממצים זכויות חשוב למפותן
מחלה או פגיעה עשויות לפתוח מספר מסלולי זכאות, ולא תמיד המסלול הראשון או המובן מאליו הוא היחיד שרלוונטי.
בתיקים שעוסקים בנכויות וקצבאות, אני בוחן את התמונה המלאה – המצב הרפואי והשפעתו על יכולת הלקוח לתפקד ולהשתכר – וממפה את הזכויות שעשויות לעמוד לרשותו.
מיפוי לפני מיצוי – קודם מבינים אילו זכויות קיימות, ורק אחר כך כיצד ניתן יהיה לממשן.
אני מזמין אתכם לפנות אליי לבחינה מקצועית של מכלול הזכויות העשויות לעמוד לרשותכם.