אובדן כושר עבודה.
השאלה אינה רק מה מצבכם הרפואי, אלא כיצד הוא משפיע על יכולתכם לעבוד ולהשתכר
מחלה או תאונה יכולות לשנות בתוך זמן קצר את היכולת לעבוד ולהשתכר. אלא שבתביעה לאובדן כושר עבודה, עצם קיומה של פגיעה רפואית – ואפילו נכות משמעותית – אינה בהכרח מספיקה.
השאלה המרכזית היא אחרת: כיצד הפגיעה הרפואית משפיעה בפועל על יכולתו של המבוטח להמשיך לעבוד בעיסוקו, ובמקרים מסוימים גם בעיסוק אחר שמתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו.
לכן, בבואי לבחון תביעת אובדן כושר עבודה, איני מסתפק במסמכים רפואיים ובאחוזי נכות. יש להבין מה היה עיסוקו של המבוטח טרם הפגיעה, אילו פעולות דרשה עבודתו, מה הוא עדיין מסוגל לבצע ומה נמנע ממנו לעשות, וכן מה בדיוק קובע הכיסוי הביטוחי שרכש.
אובדן כושר עבודה אינו זהה לנכות רפואית
רופא עשוי לקבוע שלמבוטח קיימת נכות רפואית משמעותית, אך אין פירוש הדבר בהכרח שהוא איבד את כושר עבודתו במידה המזכה אותו בתשלום לפי הפוליסה או התקנון. ולהפך: גם פגיעה רפואית שאינה נראית דרמטית במיוחד עלולה להשפיע באופן קשה על בעל מקצוע מסוים.
נניח ששני אנשים סובלים מאותה פגיעה בברך ומאותה מגבלה רפואית – האחד כדורגלן מקצועי והשני תסריטאי. אמנם, מבחינה רפואית מצבם דומה, אולם השפעתה של הפגיעה על יכולתם להמשיך בעיסוקם תהיה שונה לחלוטין.
השאלה אינה רק "ממה אני סובל וכמה אחוזי נכות רפואית נקבעו לי?", אלא "כיצד הפגיעה משפיעה על יכולתי להמשיך להתפרנס מעיסוקי, וברמת ההכנסה שהייתה לי לפני הפגיעה?"
לא כל כיסוי לאובדן כושר עבודה בודק את אותה שאלה
המונח "אובדן כושר עבודה" נשמע אחיד, אבל בפועל קיימים הבדלים מהותיים בין הכיסויים השונים. בחלק מהמקרים הבחינה מתמקדת בשאלה האם המבוטח מסוגל להמשיך בעיסוק ממנו התפרנס לפני הפגיעה. במקרים אחרים נבחנת גם האפשרות לעבוד ב"עיסוק סביר אחר", בהתחשב בין היתר בהשכלה, בהכשרה ובניסיון (בעניין זה ראו ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ).
לכן, אחת הפעולות הראשונות בטרם מגישים תביעה היא לקרוא היטב את הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה או בתקנון. לעיתים, דווקא מספר שורות בהגדרה זו יקבעו איזו יכולת עבודה נבחנת ומה נדרש מהמבוטח להוכיח.
פוליסת ביטוח וקרן פנסיה – שני מסלולים שונים
מדובר בעניין שרבים נוטים להתבלבל לגביו.
פוליסת אובדן כושר עבודה היא חוזה ביטוח, וזכויות המבוטח נבחנות לפי תנאי הפוליסה והרגולציה החלה עליה.
פנסיית נכות בקרן פנסיה נבחנת לפי תקנון הקרן.
אותו מצב רפואי ואותה פגיעה ביכולת העבודה עשויים להיבחן באופן שונה בקרן הפנסיה ובפוליסת הביטוח. לכן, יש לבחון כל אחד מהם בנפרד – ולא להניח כי הכרה או דחייה במסלול אחד קובעת בהכרח את התוצאה במסלול האחר.
אובדן כושר עבודה אינו בהכרח מצב של "הכול או כלום"
אובדן כושר עבודה אינו נבחן בהכרח רק בשאלה האם אדם מסוגל או שאינו מסוגל לעבוד כלל. בחלק מהכיסויים קיימת אפשרות להכיר גם באובדן כושר עבודה חלקי, כאשר הפגיעה הרפואית מאפשרת עבודה מסוימת.
אולם, גם עצם הירידה בשעות העבודה או בהכנסה אינה קובעת לבדה את הזכאות. יש לבחון את הגדרת אובדן הכושר בפוליסה, את שיעור הפגיעה הנדרש, את היקף העבודה שהמבוטח מסוגל לבצע ואת השפעת המגבלה על יכולתו להשתכר.
גם חזרה לעבודה אחרת אינה שוללת בהכרח זכאות. אם בעקבות הפגיעה המבוטח נאלץ לעבור לעבודה אחרת וכושר השתכרותו נפגע, עשויה להתעורר זכאות בגין אובדן כושר עבודה חלקי, בהתאם לתנאי הכיסוי. בנוסף, בנסיבות המתאימות ניתן לתבוע תגמולים גם בגין תקופה קודמת שבה התקיים אובדן כושר העבודה.
העובדה שאתם עדיין עובדים אינה שוללת בהכרח את זכאותכם לתגמולי אובדן
כושר עבודה.
משרד עורך דין מדנס
כמה ניתן לקבל בתביעת אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד, במהותו, לשמש תחליף להכנסה שנפגעה עקב מחלה או פציעה. בהתאם לכך, גובה התשלום אינו נגזר בהכרח מהשכר שהמבוטח השתכר בפועל ערב אובדן הכושר, אלא מהכיסוי הביטוחי שרכש ומהשכר שעל בסיסו בוטח.
גובה התשלום מושפע, בין היתר, מהרכיבים שלהלן:
- השכר המבוטח ושיעור הכיסוי – לא תמיד מלוא הכנסתו של המבוטח תהיה מבוטחת. למשל, אדם יכול להשתכר 20,000 ש"ח בחודש, אך להיות מבוטח לאובדן כושר עבודה על שכר נמוך יותר, כאשר גם שיעור הכיסוי נקבע בהתאם לתנאי הביטוח ועשוי להגיע עד 75% מהשכר המבוטח.
- דרגת אובדן הכושר – האם מדובר באובדן כושר מלא או חלקי, בהתאם לתנאי הכיסוי.
- משך תקופת הזכאות – האם התשלום עשוי להימשך כל עוד מתקיים אובדן כושר העבודה, או שהוא מוגבל לתקופה שנקבעה בכיסוי.
- מקורות תשלום נוספים – כאשר קיימים מספר כיסויים או זכויות ממקורות נוספים, יש לבחון את היחסים ביניהם ואת השפעתם האפשרית על הסכום שישולם. עצם קיומם של מספר מקורות אינו מלמד בהכרח שניתן לקבל את מלוא התשלום מכל אחד מהם במצטבר.
מענה מקצועי לשאלותיכם
שאלות נפוצות
ריכזנו עבורכם את התשובות לשאלות המשפטיות הנפוצות ביותר בתחום אובדן כושר עבודה.
אני עצמאי והעסק ממשיך להכניס כסף – האם זה אומר שלא איבדתי את כושר העבודה?
לא בהכרח. העסק עשוי להמשיך לפעול באמצעות עובדים או שותפים, והכנסותיו אינן משקפות בהכרח את כושר עבודתו של בעל העסק. יש לבחון מה הוא עצמו מסוגל לבצע וכיצד השתנתה יכולתו לעבוד ולהשתכר בעקבות הפגיעה.
יש לי גם קרן פנסיה וגם פוליסת אובדן כושר עבודה – האם אפשר לתבוע את שתיהן?
ייתכן. לכל כיסוי תנאי זכאות משלו, אולם כאשר קיימים מספר מקורות תשלום יש לבדוק גם האם וכיצד תשלום ממקור אחד משפיע על הסכום שישולם ממקור אחר.
האם חברת הביטוח רשאית להתנות את המשך קבלת הקצבה בעריכת בדיקה חוזרת?
במקרים המתאימים, כן. הזכאות עשויה להיבחן מחדש במהלך תקופת התשלום בהתאם לתנאי הכיסוי, והכרה קודמת באובדן כושר עבודה אינה מבטיחה שהתשלום יימשך ללא בחינה נוספת.
מצבי הרפואי לא השתפר – האם בכל זאת יכולים לקבוע שאיני זכאי עוד לקצבה?
ייתכן שכן. גם אם האבחנה הרפואית לא השתנתה, יש לבחון האם המבוטח עדיין עומד בהגדרת אובדן כושר העבודה שבפוליסה. למשל, יכולתו לחזור לעבוד בהיקף משמעותי עשויה להשפיע על המשך הזכאות. בנוסף, ייתכן שתקופת הזכאות לתשלום הסתיימה בהתאם לתנאי הפוליסה.
אני מקבל קצבה מביטוח לאומי – האם זה אומר שחברת הביטוח חייבת להכיר גם באובדן כושר העבודה שלי?
לא בהכרח. כל גוף בוחן את הזכאות לפי הכללים וההגדרות החלים עליו, ולכן הכרה של הביטוח הלאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח.
להרחבה בנושא: נכויות וקצבאות בביטוח הלאומי – אחוזי הנכות הם רק ההתחלה
התביעה נדחתה – כמה זמן יש לי לפעול?
בתביעות ביטוח חלים כללי התיישנות מיוחדים, ולכן חשוב לבדוק את המועד החל במקרה הספציפי. עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח, ההתכתבות עמה או בירור התביעה אינם עוצרים כשלעצמם את מרוץ ההתיישנות.
להרחבה במאמר: חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה
הפסקתי לעבוד – האם אקבל תגמולי אובדן כושר עבודה מהיום הראשון?
לא בהכרח. בפוליסות אובדן כושר עבודה קיימת בדרך כלל תקופת המתנה בין תחילת אובדן הכושר לבין תחילת התשלום, ויש לבדוק את תנאי הפוליסה וההרחבות שנרכשו. גם למועד שבו נקבע שהחל אובדן הכושר עשויה להיות משמעות כספית.
הרופא קבע שאינני יכול לעבוד – האם חברת הביטוח חייבת לקבל את קביעתו?
לא בהכרח. קביעת הרופא המטפל היא ראיה חשובה, אך הזכאות נבחנת גם לפי הגדרת אובדן כושר העבודה בפוליסה, וחברת הביטוח רשאית לבחון את מצבו הרפואי והתעסוקתי של המבוטח.
חברת הביטוח דחתה את התביעה – האם זה סוף הדרך?
לא בהכרח. מכתב דחייה הוא עמדתה של חברת הביטוח, אך לא פסק דין. יש לבחון את נימוקי הדחייה ואת האפשרויות העומדות בפני המבוטח להמשך בירור התביעה.
להרחבה במאמר: חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה…
רוצים לדעת עוד?
חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה
מה בודקים לפני שמוותרים או מתפשרים?
"עיסוק סביר אחר"
האם חברת הביטוח באמת יכולה לשלוח אתכם לעבוד במקצוע אחר?
חברת הביטוח הפסיקה לשלם
האם היא רשאית לבדוק מחדש את הזכאות?
פשרה וכתב ויתור
מה חשוב לבדוק לפני שמסכימים?
נכויות וקצבאות בביטוח הלאומי
אחוזי הנכות הם רק ההתחלה
תביעות סיעודיות
כשהמחלוקת אינה על האבחנה אלא על התפקוד
נפגעה יכולתכם לעבוד כבעבר? חשוב להבין מה הכיסוי שלכם באמת מבטיח
בתיקי אובדן כושר עבודה, חשוב לי לחבר בין שלושה רכיבים: המצב הרפואי, המציאות התעסוקתית והזכויות הביטוחיות. רק חיבור שכזה מאפשר לבחון ברצינות האם קיימת זכאות ומהי הדרך הנכונה לממשה.
המטרה אינה רק להראות שאדם חולה או פצוע, אלא כיצד מצבו הרפואי השפיע על יכולתו לעבוד ולהשתכר בהתאם לכיסוי שעליו שילם לאורך השנים.
נפגעה יכולתכם לעבוד, תביעתכם נדחתה או שהוצעה לכם פשרה? אני מזמין אתכם להתייעץ איתי לפני שתקבלו החלטה.