חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה – מה בודקים לפני שמוותרים או מתפשרים?

חברת הביטוח דחתה את התביעה? זו לא בהכרח סוף פסוק

הגשתם תביעה לאובדן כושר עבודה וקיבלתם מכתב דחייה? אתם לא לבד. חברות הביטוח דוחות תביעות רבות, לעיתים מסיבות טכניות ולעיתים מסיבות מהותיות שניתן לערער עליהן. לפני שאתם מוותרים או ממהרים להתפשר על סכום נמוך, חשוב להבין מהן העילות הנפוצות לדחייה ואיך ניתן להתמודד איתן.

דחייה בשל "אי גילוי" – האם באמת הסתרתם מידע?

אחת הטענות הנפוצות ביותר של חברות הביטוח היא שהמבוטח לא גילה מידע רפואי רלוונטי בעת ההצטרפות לפוליסה. חברת הביטוח תטען שאילו ידעה על המצב הרפואי הקודם, היא לא הייתה מבטחת אתכם או שהייתה מחריגה את המצב הספציפי.

מה בודקים? האם השאלות בצהרת הבריאות היו ברורות? האם המידע שנטען שלא גילתם אכן רלוונטי למצבכם הנוכחי? במקרים רבים, ניתן להוכיח כי חברת הביטוח התרשלה בבירור המצב הרפואי או שהמידע שלא גולה אינו מהותי.

הגדרת "אובדן כושר עבודה" – האם אתם עומדים בתנאי הפוליסה?

קיימים סוגים שונים של פוליסות: כאלו המכסות אובדן כושר עבודה "עיסוקי" (חוסר יכולת לעבוד במקצוע הספציפי שלכם) וכאלו המכסות אובדן כושר עבודה "כללי" (חוסר יכולת לעבוד בכל עיסוק סביר התואם את השכלתכם וניסיונכם).

מה בודקים? האם חברת הביטוח פירשה נכון את הגדרת העיסוק שלכם? האם היא טוענת שאתם יכולים לעבוד בעבודה אחרת שאינה תואמת את רמת ההכנסה או המעמד המקצועי שלכם? ניתוח מדויק של הגדרות הפוליסה יכול להפוך את החלטת הדחייה.

חוות דעת רפואית מטעם חברת הביטוח – האם היא אובייקטיבית?

חברות הביטוח מסתמכות על רופאים מטעמן שקובעים כי המבוטח כשיר לעבודה, גם אם הרופאים המטפלים של המבוטח קבעו אחרת.

מה בודקים? האם הרופא מטעם חברת הביטוח הוא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעה שלכם? האם הוא התעלם ממסמכים רפואיים מהותיים? חוות דעת נגדית של מומחה רפואי בכיר יכולה לסתור את קביעת חברת הביטוח ולחזק את התביעה שלכם.

תקופת ההתיישנות – האם איחרתם את המועד?

תביעות ביטוח מתיישנות לאחר שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. חשוב לדעת כי פנייה לחברת הביטוח או הגשת ערעור פנימי אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות – רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת אותו.

מה בודקים? האם חלפו שלוש שנים? האם ישנן נסיבות המאפשרות להאריך את התקופה? אל תחכו לרגע האחרון, שכן חברות הביטוח נוטות "למשוך זמן" במו"מ כדי להגיע להתיישנות.

סיכום: אל תתמודדו לבד

דחייה של חברת הביטוח היא רק תחילת המאבק, לא סופו. ניהול נכון של התביעה, איסוף ראיות רפואיות מדויקות והבנה משפטית מעמיקה של תנאי הפוליסה הם המפתח לקבלת הזכויות שלכם.