תביעות סיעוד – לא רק מי שמרותק למיטה הוא סיעודי
אדם יכול ללכת בכוחות עצמו, לדבר ולזהות את בני משפחתו – ועדיין להיות במצב שעשוי להקים זכויות סיעודיות.
הקושי להתלבש, להתרחץ, לקום ולשכב, להתנייד או לשלוט בסוגרים, וגם ירידה קוגניטיבית המחייבת השגחה, עשויים להיות משמעותיים בקביעת הזכאות.
מצב סיעודי עשוי לפתוח מספר מסלולי זכאות – מול חברת הביטוח, הביטוח הלאומי וגופים נוספים. לפיכך, יש לבחון האם האדם עונה להגדרת מצב סיעודי, ובנוסף אילו זכויות עשויות לעמוד לו בשל מצבו.
מצב סיעודי יכול להקים יותר מזכות אחת
כאשר אדם מבוגר או חולה זקוק לעזרה בחיי היומיום, בני משפחתו יכולים לפעול במספר ערוצים לאיתור זכויות שונות, בהתאם לגיל, למצב הרפואי והתפקודי, להכנסות ולכיסויים הביטוחיים.
ביטוח סיעודי – אדם המבוטח בביטוח סיעודי – למשל במסגרת הביטוח הקבוצתי של קופת החולים או בפוליסה פרטית קיימת – עשוי להיות זכאי לתגמולים אם הוא עומד בהגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה. אולם, עצם קיומה של מחלה קשה אינו מספיק. בדרך כלל נבחנת מידת התלות בפעולות היומיום או מצב של תשישות נפש.
גמלת סיעוד מביטוח לאומי – מי שהגיע לגיל הפרישה, מתגורר בבית וזקוק לעזרת אדם אחר בפעולות היומיום או להשגחה, עשוי להיות זכאי לגמלת סיעוד. במסלול זה נבחנים גם תנאים נוספים, ובהם הכנסות. הגמלה ניתנת ברמות שונות ויכולה לכלול שירותי סיעוד ובמקרים המתאימים גם רכיב כספי.
קצבת שירותים מיוחדים (שר"ם) של הביטוח הלאומי – עשויה להיות רלוונטית למי שטרם הגיע לגיל פרישה, וזקוק לעזרה רבה בפעולות היום-יום או להשגחה. מדובר במסלול שונה מגמלת הסיעוד, וחשוב במיוחד למשפחות שמתמודדות עם בן משפחה צעיר יחסית אשר מצוי במצב תפקודי קשה.
עובד זר בסיעוד – כאשר קיימת תלות משמעותית בעזרת הזולת, ניתן אף לבחון במקרים מסוימים זכאות להיתר להעסקת עובד זר. גם כאן מדובר בהליך נפרד, ולא ב"המשך אוטומטי" של תביעה לחברת הביטוח או לביטוח הלאומי.
וזה לא בהכרח סוף מפת הזכויות – אותו מצב רפואי עשוי להצדיק, בהתאם לנסיבות, בדיקה של זכויות נוספות – כגון נכות כללית, ניידות, פטור ממס הכנסה וזכויות הנובעות ממקור הפגיעה, אם למשל מדובר בתאונת עבודה או בפגיעה שהוכרה עקב השירות.
הכרה או דחייה במסלול אחד אינה קובעת בהכרח את הזכאות במסלול אחר, שכן כל אחד מהם נבחן לפי תנאיו. בנוסף, במקרים מסוימים ניתן להיות זכאים לזכויות במספר מסלולים במקביל. לפיכך, נכון למפות את מלוא הזכויות ולא להסתפק בבחינת מסלול אחד בלבד.
מתי אדם נחשב סיעודי? מבחן ה-ADL ומה באמת בודקים
בביטוח סיעודי בוחנים בדרך כלל את יכולתו של המבוטח לבצע בכוחות עצמו פעולות בסיסיות בחיי היום-יום – מבחן המכונה ADL (Activities of Daily Living). גם הביטוח הלאומי בוחן תלות בפעולות אלה לצורך זכויות כגון גמלת סיעוד ושירותים מיוחדים, אך לפי תנאים ואופן בחינה שאינם זהים לאלה שבפוליסת ביטוח סיעודי.
שש הפעולות השגרתיות שמקובל לבחון הן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד.
אדם שמצליח לבצע רק חלק מהפעולה, או שנזקק לסיוע ממשי כדי להשלימה, עשוי להיחשב כמי שאינו מסוגל לבצעה באופן עצמאי – בהתאם להגדרה המדויקת בפוליסה החלה עליו.
דווקא במצבי הביניים האלה מתעוררות לא פעם המחלוקות: לא האם האדם מסוגל לבצע פעולה כלשהי, אלא איזה חלק ממנה הוא מסוגל לבצע באופן עצמאי, באיזו מידה הוא זקוק לעזרת הזולת וכיצד יש לסווג את מגבלתו לפי המבחן הרלוונטי.
גם כאן חשוב להיזהר מכללי אצבע גורפים. כך למשל, יש אנשים שנוטים לחשוב כי יש להיכשל בשלוש מתוך שש הפעולות שהוזכרו לעיל, על מנת שאדם יוכר כסיעודי. אך הזכאות אינה נקבעת לפי נוסחה פשוטה מעין זו. יש לבדוק את תנאי הפוליסה הרלוונטית, את מספר הפעולות הנדרש ואת אופן הגדרת אי-היכולת בכל אחת מהן.
תשישות נפש, דמנציה ואלצהיימר – אפשר להיות סיעודי גם כשמתפקדים פיזית
אחת הטעויות הנפוצות בהבנת הזכאות לביטוח סיעודי היא להתמקד רק ביכולת הפיזית. אדם יכול ללכת בכוחות עצמו, לאכול, להתלבש ואפילו להתרחץ ללא עזרה משמעותית – ובכל זאת להיות במצב סיעודי בשל פגיעה קוגניטיבית המחייבת השגחה.
בפוליסות סיעוד קיים בדרך כלל מסלול נוסף ונפרד ממבחן ה-ADL: תשישות נפש. מסלול זה אינו מתמקד בעיקרו בבחינת מידת התלות הפיזית, אלא בפגיעה ביכולות הקוגניטיביות ובצורך בהשגחה. בהתאם להגדרת הפוליסה, עשויים להיבחן בין היתר זיכרון, התמצאות בזמן ובמקום, שיפוט והבנת מצבים, וכן היכולת להתנהל בבטחה ללא צורך בהשגחת אדם אחר.
דמנציה ואלצהיימר הן הדוגמאות המוכרות ביותר, אך גם כאן האבחנה הרפואית כשלעצמה אינה בהכרח מספיקה. יש לבחון כיצד הפגיעה הקוגניטיבית באה לידי ביטוי בחיי היום-יום של החולה.
למשל, אדם עשוי לצאת מהבית ולא לדעת כיצד לחזור, להשאיר את הכיריים דולקות, ליטול תרופות פעם נוספת משום שאינו זוכר שכבר נטל אותן, או לא לזהות מצבים העלולים לסכן אותו ואת הסובבים אותו. מבחינה פיזית הוא עשוי לבצע את מרבית פעולות ה-ADL בעצמו, אך בפועל לא ניתן להשאירו לבדו בבטחה. לכן בתביעות המבוססות על ירידה בתפקוד הקוגניטיבי, אין להסתפק רק במסמך רפואי המאבחן כי אדם חולה בדמנציה, אלא לפרט כיצד המחלה משפיעה על תפקודו בחיי היום-יום.
ומה אם האדם נראה במיטבו דווקא בזמן הבדיקה?
ירידה קוגניטיבית אינה תמיד אחידה. אדם עם דמנציה עשוי לנהל שיחה קוהרנטית ולהותיר רושם טוב במהלך בדיקה קצרה, אף שבשגרת חייו הוא זקוק להשגחה משמעותית. לכן, התרשמות נקודתית בזמן הבדיקה אינה בהכרח סוף פסוק. אם היא אינה מתיישבת עם התיעוד הרפואי ועם התפקוד בפועל לאורך זמן, יש לבחון את ממצאי הבדיקה ואת התשתית שעליה התקבלה ההחלטה.
בתשישות נפש, יכולת פיזית טובה יחסית אינה שוללת מצב סיעודי.
המבחן הוא הפגיעה הקוגניטיבית והצורך בהשגחה - בהתאם לתנאי הפוליסה הרלוונטית.
משרד עורך דין מדנס
חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד - מה אפשר לעשות?
דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח אינה בהכרח סוף הדרך. לעיתים המחלוקת אינה על עצם המחלה או ההידרדרות במצבו של המבוטח, אלא על השאלה עד כמה הוא תלוי בעזרת הזולת, האם מצבו עונה להגדרת תשישות נפש, ומאיזה מועד התקיימו התנאים המזכים בתגמולי הביטוח.
לכן, כאשר מתקבל מכתב דחייה, חשוב להבין מדוע התביעה נדחתה ולא להסתפק בשורה התחתונה. האם חברת הביטוח קבעה שהמבוטח עצמאי בפעולות מסוימות? האם חסר תיעוד רפואי? האם קיימת מחלוקת לגבי מועד תחילת המצב הסיעודי? ועוד. לכל נימוק כזה עשויה להיות משמעות שונה בדרך שבה נכון להתמודד עם ההחלטה.
- הבדיקה של חברת הביטוח אינה סוף פסוק
כאשר ממצאי הבדיקה אינם תואמים את המציאות בבית, יש לבחון אותם מול התמונה המלאה: מסמכים רפואיים, הערכות תפקודיות, תיעוד של טיפולים ועזרה הניתנת למבוטח, ולעיתים גם מידע מבני המשפחה או ממטפל שמכיר את תפקודו היומיומי של החולה.
כך למשל, אם נכתב שאדם "מתלבש באופן עצמאי", חשוב לברר מה מתרחש בפועל: האם הוא מצליח ללבוש את כל פריטי הלבוש בעצמו? האם הוא נזקק להכנת הבגדים, להכוונה או לעזרה בחלק מהפעולה? - ומה אם מצבו החמיר לאחר הדחייה?
גם כאן, דחייה קודמת אינה בהכרח מכריעה את הזכאות בעתיד. מחלות ומצבים סיעודיים עשויים להחמיר, ואדם שלא עמד בתנאי הזכאות במועד מסוים עשוי לעמוד בהם בהמשך. במקרה של החמרה משמעותית, יש לבחון מחדש את מצבו ואת האפשרות להגיש תביעה בהתאם לנסיבות ולתנאי הפוליסה. - ולא פחות חשוב – לא להתעלם מהתיישנות
בירור מול חברת הביטוח, השלמת מסמכים או ניסיון לשכנע אותה לשנות את החלטתה אינם בהכרח עוצרים את מרוץ ההתיישנות. בתביעות ביטוח סיעודי קיימים כללים מיוחדים לעניין תקופת ההתיישנות, והיא עשויה להיות תלויה בין היתר במועד שבו אירע מקרה הביטוח ובדין החל עליו. .
כאשר תביעה נדחית – ובמיוחד כאשר מדובר בזכאות המתייחסת גם לתקופה שחלפה – חשוב לבדוק את סוגיית ההתיישנות.
ביטוח סיעודי וביטוח לאומי - האם אפשר לקבל זכויות משני המסלולים?
כאשר אדם הופך לסיעודי, אחת השאלות החשובות ביותר שראוי שתישאל היא האם נדרש לבחור בין תביעת פוליסת הביטוח לבין פנייה לביטוח הלאומי. התשובה היא שלא בהכרח. מדובר במערכות שונות, ובמקרים המתאימים ניתן להיות זכאים לזכויות ביותר ממסלול אחד במקביל.
נניח שאדם מבוטח בביטוח סיעודי של קופת החולים, ובמקביל מגיש תביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. העובדה שהביטוח הלאומי הכיר בו כזכאי לגמלת סיעוד עשויה כמובן להעיד על מצבו, אך אינה מחייבת כשלעצמה את חברת הביטוח להכיר בו כסיעודי לפי הפוליסה. חברת הביטוח בוחנת האם מתקיימים התנאים שנקבעו בכיסוי הביטוחי של החולה.
גם הכיוון ההפוך חשוב. אדם יכול להיות זכאי לתגמולים מחברת הביטוח, אך לא לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי משום שאינו עומד באחד מתנאי הזכאות במסלול זה – למשל מבחן ההכנסות. לכן, דחייה במסלול אחד אינה סיבה להניח שאין טעם לבדוק את המסלול האחר.
כאשר אדם הופך תלוי בעזרת הזולת או זקוק להשגחה, נכון למפות את מלוא זכויותיו – ולא לעצור לאחר אישור או דחייה של תביעה אחת.
רוצים לדעת עוד?
איך אני מטפל בתביעת סיעוד?
בתביעת סיעוד, המיקוד אינו רק באבחנה הרפואית, אלא ברמת התפקוד של האדם ובבחינת מכלול הזכויות שעשויות לעמוד לו בשל מצבו.
חלק משמעותי מעבודתי הוא לחבר בין המסמכים הרפואיים לבין המציאות עצמה: להבין באילו פעולות האדם באמת זקוק לעזרה, מה קורה בבית שאינו בהכרח משתקף בבדיקה קצרה, ואילו מסמכים וראיות יכולים לבסס זאת. במקרה שהתביעה כבר נדחתה, אבחן את נימוקי הדחייה ואת התשתית שעליה נשענה חברת הביטוח, ואנסה לאתר את הפערים שבין ממצאיה לבין מצבו התפקודי והקוגניטיבי של המבוטח.
אם אתם או בן משפחתכם מתמודדים עם ירידה משמעותית בתפקוד, תשישות נפש, דמנציה, אלצהיימר או מצב רפואי אחר שהוביל לתלות בעזרת הזולת – או אם תביעת הסיעוד שלכם כבר נדחתה – ניתן לפנות אליי לבחינה ראשונית של המקרה ולמיפוי הזכויות ודרכי הפעולה האפשריות.